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Nuovo approccio all'insufficienza (scompenso) cardiaca: si incomincia dalla classificazione

- di: Francesco Fedele

L'insufficienza cardiaca, o scompenso cardiaco, è una delle patologie più diffuse al mondo ed una delle problematiche cliniche di più difficile risoluzione, la cui incidenza è destinata ad aumentare notevolmente nella prossima decade a causa all’invecchiamento della popolazione, soprattutto nei paesi industrializzati. L’insufficienza cardiaca si contraddistingue per essere una sindrome clinica complessa, in grado di ridurre la capacità funzionale e la qualità della vita dei soggetti che ne sono affetti, con tassi di mortalità elevatissimi, superiori a quelli del cancro. In Italia, oltre un milione di persone ne è affetto di cui la metà circa muore entro 5 anni dalla diagnosi. L’insufficienza cardiaca causa 165 mila ricoveri l’anno, dove un paziente su 10 non sopravvive, mentre, entro i primi 12 mesi dalla dimissione, 3 pazienti su 10 muoiono e più del 50% dei pazienti viene ri-ospedalizzato.  Inoltre, sotto il profilo socioeconomico, l’ospedalizzazione e i trattamenti per l’insufficienza cardiaca rappresentano un’importante voce di spesa sanitaria: più di 600 milioni di euro l’anno a carico del sistema sanitario nazionale italiano. Tutto questo spiega l’urgenza di introdurre misure volte a contrastare e rallentare quella che va configurandosi come l’epidemia del nuovo millennio.
È stato dimostrato, infatti, che una parte dei decessi e delle riospedalizzazioni per insufficienza cardiaca è dovuta alla mancata o erronea stratificazione del rischio che, a sua volta, comporta una sovrastima, o nel peggior caso ad una sottostima, della gravità del quadro clinico. Ciò determina inoltre una mancata applicazione delle misure diagnostico-terapeutiche, con il conseguente peggioramento prognostico, con una riduzione dei tassi di sopravvivenza.
Da queste considerazioni deriva la necessità di effettuare una stratificazione prognostica che sia la più accurata possibile, al fine di poter rispondere, con le modalità più appropriate, alle esigenze di cura del singolo paziente.
Sappiamo bene come nell’insufficienza cardiaca la patologia inizi nel cuore coinvolgendo successivamente i polmoni, anatomicamente e funzionalmente considerabili come delle stazioni linfonodali, ed estende le sue manifestazioni agli organi sistemici, come il rene, il fegato, il sistema nervoso centrale e il sistema ematopoietico, fino ad arrivare alla cachessia cardiaca. Pertanto esistono notevoli analogie con la malattia tumorale e la sua storia naturale: il tumore origina in un singolo organo per poi estendersi agli organi contigui e, successivamente agli organi anche distanti (metastasi) fino ad arrivare alla cachessia neoplastica.
Partendo da queste considerazioni, ci è venuto in mente di applicare alla cardiologia la ben nota classificazione TNM usata in oncologia per stadiare i tumori. La nuova classificazione clinico-prognostica per l’insufficienza cardiaca, chiamata HLM, prevede il parametro “H”, “heart”, che valuta il cuore, in analogia alla “T” di tumore della TNM, il parametro “L”, “lungs”, per valutare il coinvolgimento dei polmoni, i linfonodi del cuore sempre in analogia alla TNM, e il parametro “M” per la valutazione del malfunzionamento degli altri organi, ricordando il significato etimologico del termine metastasi: spostamento a distanza.
È attualmente in corso uno studio clinico prospettico multicentrico, in cui sono stati arruolati più di 1500 pazienti affetti da insufficienza cardiaca e i cui risultati preliminari, recentemente presentati al congresso annuale dell’American College of Cardiology, dimostrano come HLM sia superiore, rispetto alle classificazioni finora utilizzate in ambito cardiologico (classificazione NYHA e la classificazione proposta dall’American College of Cardiology e American Heart Association), nell’identificare il rischio a 12 mesi di riospedalizzazione e di morte cardiovascolare. In particolare, rispetto alle classificazioni NYHA e ACC/AHA, HLM è in grado di stratificare in maniera più precisa l’evoluzione del paziente considerando: 1) gli stadi iniziali in cui possono essere impiegate terapie tradizionali e meno costose; 2) gli stadi avanzati in cui l’impiego di terapie farmacologiche innovative e più costose possono condurre ad un reale beneficio e infine 3) gli stadi terminali in cui saranno necessarie cure di tipo palliativo, volte principalmente al miglioramento della qualità più che della quantità di vita del paziente.
Grazie all’integrazione di molteplici variabili, HLM fornisce al medico e al cardiologo uno strumento utile a formulare un giudizio più comprensivo e prognosticamene più corretto sulla storia naturale di malattia rispetto alle altre classificazioni che appaiono orientate esclusivamente al cuore senza considerare il coinvolgimento di tutto l’organismo.

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