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Predisposizione genetica all'infarto miocardico

- di: Paolo Severino & Francesco Fedele

L'infarto miocardico rappresenta ancora oggi la prima causa di morte in Italia, nonostante i notevoli progressi avvenuti in campo cardiologico negli ultimi decenni in termini di prevenzione, diagnosi e terapia, che hanno ridotto del 35% i tassi di mortalità della cardiopatia ischemica. L’infarto del tessuto miocardico è convenzionalmente attribuito alla malattia aterosclerotica delle arterie coronarie. La placca ateromasica è un’affezione che colpisce le arterie coronariche di maggior calibro, dette epicardiche, ed è abitualmente di composizione lipidica in profondità, il “core” della placca, ricoperto da un cappuccio fibroso. L’improvvisa esposizione del contenuto lipidico, che entra in contatto con il sangue circolante, attiva il processo di coagulazione e la formazione di un trombo, il quale può portare all’occlusione completa del vaso, dando origine all’infarto miocardico, cioè alla necrosi delle cellule muscolari cardiache irrorate dalla coronaria colpita. Tuttavia, le evidenze cliniche e i dati della letteratura scientifica degli ultimi anni sottolineano l’importanza del microcircolo coronarico, formato dalle arterie di più piccolo calibro e, in particolare, dei regolatori del flusso coronarico nel determinismo dell’ischemia miocardica, indipendentemente dalla presenza di stenosi coronariche.
Dal punto di vista fisiologico, il circolo coronarico deve adattarsi continuamente alle richieste metaboliche e di ossigeno da parte del muscolo cardiaco. Le arterie epicardiche hanno una funzione prevalentemente di capacitanza; le arterie di più piccolo calibro e le arteriole, che definiscono il microcircolo coronarico, sono la sede principale della regolazione del flusso coronarico adattandolo costantemente alle diverse richieste energetiche del cuore. Il consumo miocardico di ossigeno, infatti, è dipendente sia dal flusso ematico coronarico che dalla quantità di ossigeno che viene estratto dalle cellule muscolari cardiache ad ogni battito. Il miocardio, in condizioni di riposo, estrae il 70-80% dell’ossigeno dal sangue arterioso circolante. Ne consegue, dunque, che in condizioni di aumentata richiesta energetica da parte del cuore, come avviene ad esempio durante uno sforzo fisico, ciò che varia non è lestrazione di ossigeno, come avviene negli altri tessuti, ma il flusso ematico, attraverso una continua modulazione del tono vascolare coronarico da parte di specifici meccanismi regolatori che agiscono a livello endoteliale, metabolico, neurale e ormonale a livello, prevalentemente, del microcircolo. Dal punto di vista fisiopatologico, la presenza di una placca aterosclerotica a livello di un vaso causa una stenosi, che è responsabile di un aumento della resistenza al passaggio del flusso ematico e di una riduzione della perfusione del corrispondente territorio miocardico. Finché la stenosi coronarica non determina una riduzione del lume superiore al 50% del totale, non si assiste a modificazioni significative dal punto di vista emodinamico. Con l’incremento della stenosi al flusso di oltre il 50%, il circolo coronarico che si trova a valle va incontro a una vasodilatazione compensatoria, al fine di mantenere un adeguato flusso ematico, fino a assistere all’esaurimento della riserva vasodilatatoria e, dunque, all’ischemia del territorio miocardico perfuso dall’arteria stenotica.
Fino ad alcuni decenni fa, la cardiopatia ischemica era attribuita solo alla presenza dell’aterosclerosi. Tuttavia, si è visto che molti soggetti con malattia aterosclerotica significativa delle coronarie non vanno incontro a ischemia miocardica e, viceversa, esistono numerosi casi di infarto del miocardio in assenza di coronaropatia ostruttiva; ciò è da attribuire alla presenza di altri meccanismi eziopatogenetici quali, la disfunzione del microcircolo, il vasospasmo coronarico e altre cause extracardiache di ischemia. Negli ultimi decenni, infatti, la ricerca in ambito cardiovascolare ha superato il concetto convenzionale secondo il quale l’ischemia è l’esclusiva conseguenza della malattia aterosclerotica, ponendo l’attenzione sul ruolo svolto dal microcircolo. La disfunzione di quest’ultimo, indipendentemente dalle alterazioni del distretto epicardico, comporta la riduzione della riserva vasodilatatoria del flusso coronarico fino a determinare ischemia miocardica. Inoltre la disfunzione del microcircolo coronarico può condurre anche a un’alterazione delle caratteristiche fisiche del flusso ematico, favorendo l’inizio e la progressione dell’aterogenesi. Inoltre, è stato messo in evidenza il ruolo preminente svolto dalla predisposizione genetica. Infatti, la suscettibilità genetica ha un ruolo primario nell’eziologia della cardiopatia ischemica; numerosi studi hanno portato all’identificazione di numerosi polimorfismi a singolo nucleotide che sono associati alla cardiopatia ischemica. Per polimorfismo a singolo nucleotide si intende una variazione della sequenza del DNA di un individuo, rispetto alla popolazione normale, pari ad un singolo nucleotide e presente in più dell’1% della popolazione di riferimento.
Negli ultimi anni, il nostro gruppo di ricerca ha effettuato diversi studi sul ruolo delle varianti genetiche che codificano per i meccanismi regolatori coronarici, tra cui i canali ionici. I nostri dati hanno mostrato come alcuni polimorfismi a carico dei geni che codificano per i canali ionici del potassio possono essere responsabili dell’alterazione della struttura e della funzione degli stessi predisponendo gli individui a una maggiore o minore suscettibilità alla cardiopatia ischemica, indipendentemente dalla presenza dell’aterosclerosi. Abbiamo analizzato il DNA sia di pazienti con aterosclerosi coronarica sia di pazienti con disfunzione del microcircolo, confrontandolo con il DNA di pazienti con normale albero coronarico ma parimenti affetti da fattori di rischio cardiovascolare come diabete mellito e dislipidemia. I nostri risultati suggeriscono la correlazione tra alcuni polimorfismi a carico dei geni per il canale del potassio ATP-dipendente e la suscettibilità a sviluppare la cardiopatia ischemica: la presenza di questi polimorfismi, soprattutto di rs5215_GG, sembra svolgere un importante ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo della cardiopatia ischemica, indipendentemente dalla presenza dei fattori di rischio cardiovascolare. Sono in corso ulteriori studi volti a confermare questi importanti dati che potranno essere utilizzati come strumenti di prevenzione cardiovascolare e come target terapeutici per il trattamento della cardiopatia ischemica.

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