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L'innovazione tecnologica per il recupero delle autonomie personali nei setting riabilitativi e socio-sanitari: l'impegno del Consorzio Colibrì

- di: Dott. Vincenzo Pedone
Secondo l’OMS per persone disabili si intendono sia coloro che hanno disabilità cognitive o motorie più o meno stabilizzate, sia coloro che nel corso della vita presentino limitazioni funzionali temporanee di varia origine e più o meno correggibili.
Nell’area metropolitana bolognese i principali elementi demografici ed epidemiologici sono:

- Anziani pari al 24% della popolazione;
- Tasso di disabilità/dipendenza fino al 20% della popolazione anziana (per patologie sia cognitive che motorie);
- Limitazioni funzionali temporanee nella popolazione in età lavorativa nel 5% circa.

La disabilità poi non è solo una categoria funzionale dell’individuo, ma assume una precisa connotazione sociale (negativa), compromettendo il valore dell’accessibilità, con responsabilità diffusa. Le strutture sanitarie e socio-sanitarie del Consorzio Colibrì sono da sempre impegnate a contrastare la limitazione imposta da patologie all’accessibilità degli ospiti e dei pazienti che prende in carico. Questa attenzione particolare alla inclusione (da restituire o da compensare) è da sempre nel DNA del Consorzio, in una visione olistica degli interventi sulla persona che include in modo integrato la “care” clinica, la “care” psicologica e la “care” socio-ambientale. Naturalmente le modalità erogative, pur accomunate dalla medesima policy dell’”inclusione”, sono molto differenziate in rapporto al setting assistenziale, essendo prevalentemente orientate al COMPENSO DELLA DISABILITÀ nelle CRA (Villa Ranuzzi e Villa Serena) con le cd TECNOLOGIE ASSISTIVE e più orientate al RECUPERO DALLA DISABILITÀ negli OPA Santa Viola e più ancora a Villa Bellombra con le cd TECNOLOGIE RIABILITATIVE.

1- TECNOLOGIE ASSISTIVE DEL CONSORZIO COLIBRÌ
Le tecnologie assistive si inseriscono tra le innovazioni che, recentemente, hanno contribuito a migliorare la vita delle persone disabili, mantenendole parte viva della società. Esse infatti, semplificano la vita del disabile, grazie all’utilizzo di strumenti tecnologici, a forte componente informatica, in grado di sopperire alle sue difficoltà quotidiane. In generale, le tecnologie assistive assumono un ruolo essenzialmente compensativo nei confronti della disabilità e consentono al disabile di realizzare una performance funzionalmente e socialmente accettabile, compensando le sue limitazioni. Ciò si realizza attraverso particolari strumenti hardware e software che consentono di convertire l’informazione non accessibile all’utente in un particolare formato, in un altro formato a lui accessibile o che offrono un adattamento dei dispositivi di input alle speciali necessità della persona (mouse speciali, tastiere speciali, ingranditori del testo sullo schermo). Il termine “tecnologie assistive” tende oggi a sostituire la parola “ausilio”, più discriminante. La parola “assistivo” indica l’impiego che questa tecnologia ha nel supportare le difficoltà dei disabili permettendo loro un maggior margine di autonomia. Il ruolo delle tecnologie assistive è legato sostanzialmente al contesto in cui vengono impiegate e al soggetto che si trova ad usarle in quel contesto. Ovviamente, più l’ambiente è propositivo e tollerante, maggiore sarà il grado di autonomia percepito dal disabile. Le tecnologie assistive sono strumenti che si pongono come obiettivo quello di semplificare la vita dei soggetti disabili nei contesti di maggiore rilevanza della vita dell’individuo; è il contesto quindi che definisce i margini di azione del disabile, i suoi bisogni e le tecnologie che meglio li supportano.

Il DISORDINE NEUROCOGNITIVO MAGGIORE (corrispondente al più noto termine di demenza) interessa ormai fino all’80% dei concittadini anziani ospiti delle CRA. Qui la “tecnologia assistiva” ha anzitutto valenza protettiva con dispositivi che consentono sì di migliorare le capacità funzionali, ma anche di ottenere il controllo della sicurezza dell’ospite: in grado di segnalare ad esempio situazioni di pericolo, rischio di cadute, di abbandono del proprio letto e addirittura di allontanamento dalla residenza. Si tratta di dispositivi elettronici che possono supportare la memoria e migliorare addirittura le potenzialità cognitive della persona, rendendola più consapevole dell’atto che sta compiendo e migliorandone l’autonomia. Rappresentano anche un elemento rassicurante per i familiari e i caregiver, non sempre presenti dove vive il malato che, nelle fasi avanzate di malattia, richiede un’assistenza continua. Se il 70% delle persone con demenza necessita di assistenza 24/24 ore, questi dispositivi potrebbero rappresentare delle soluzioni di sorveglianza e non solo di assistenza. Possiamo definirli come una sorta di “assistenti virtuali” in quanto si avvalgono dell’intelligenza artificiale per supportare le persone con disabilità. La sensibilità e l’esperienza che il Consorzio ha sviluppato nel campo della tecnologia assistiva potrebbero avviare inoltre progetti innovativi sul versante assistenziale domiciliare, in un prossimo futuro, a cominciare dalla teleassistenza e dalla domotica che può rappresentare un valido aiuto per le persone affette da demenza vascolare o da morbo di Alzheimer, free living, cioè non istituzionalizzate. Un sistema di allarmi e sensori, tramite un’app, avvertono i familiari o il centro in caso di pericolo, essendo in grado di rilevare predefinite anomalie nel comportamento del paziente in qualsiasi momento della giornata. Nelle nostre CRA, accanto all’animazione convenzionale, utilizzata in modo terapeutico, sono attivi e consolidati programmi a sostegno della comunicazione nelle persone con disabilità intellettive e progetti validati volti ad aumentare l’autocontrollo e ridurre i disordini comportamentali legati alla demenza (studi originali di efficacia sono già stati divulgati nella comunità professionale e scientifica bolognese). Da anni Villa Ranuzzi e Villa Serena, in collaborazione con ASPHI, si occupano infatti di informatica e disabilità, con l’obiettivo di promuovere la partecipazione delle persone con disabilità in tutti i contesti di vita, attraverso l’uso della ICT. Le tecnologie assistive sono strumentazioni e soluzioni tecniche, hardware e software, che permettono alla persona disabile, di ridurre le condizioni di svantaggio e di attenuare il livello di disabilità e di isolamento. Nelle nostre CRA quindi per compensare l’impairment comunicativo demenzarelato o anche il disturbo neuropatologico (generalmente postictale) dell’afasia è utilizzata la CAA (Comunicazione aumentativa-alternativa), coinvolgendo appunto le persone afasiche e/o con deterioramento cognitivo moderato-severo. Essa utilizza tutte le competenze comunicative della persona: vocalizzazioni o linguaggio verbale residuo, gesti, segni, comunicazione con ausili e comunicazione high tech. La CAA è quindi un sistema multimodale per tutti i contesti. Non si tratta di applicare una tecnica riabilitativa, ma di costruire un sistema flessibile su misura, da promuovere in tutti i momenti e luoghi della vita. Dal 2014 Villa Ranuzzi e Villa Serena hanno attivato il relativo progetto con l‘obiettivo di permettere agli ospiti con difficoltà comunicative di qualsiasi natura di esprimere i bisogni in generale e in particolare di precisare il dolore (sede e intensità), attraverso l’utilizzo di PC Touch Screen e Tablet, in cui la simbologia e l’interfaccia grafica utilizzate sono state curate in modo originale dal Servizio di Animazione di Colibrì (tipo di immagini e colori), in base alle capacità visive e cognitive degli ospiti. Utilizzare un’applicazione su un dispositivo tecnologico permette di esprimere bisogni, sensazioni ed emozioni che fino a quel momento avevano visto nel contatto con l’operatore l’unica possibilità trasmissiva, con una sostanziale implementazione comunicativa. Vengono altresì correntemente praticati a Villa Ranuzzi e a Villa Serena la “Kinect” per implementare l’abilità visuo-spaziale degli ospiti, il progetto “vicini da lontano” via Skype per la connessione e il recupero di contatti esterni e soprattutto l’animazione informatizzata (tablet con icone modificate) per implementare la dimensione socio-partecipativa. Sono queste tre concrete esperienze di tecnologia digitale attuate nelle CRA del Consorzio Colibrì, che consentono di migliorare la vita degli ospiti liberandoli da interventi limitativi, da ritenere ormai obsoleti (deprescrizione dagli antipsicotici e decontenzione): un reale salto di qualità in termini di inclusione, di qualità di vita e di rispetto della dignità personale per questa popolazione di concittadini “fragili”.

2- TECNOLOGIE RIABILITATIVE DEL CONSORZIO COLIBRÌ
La riabilitazione delle persone con disabilità, stando all’Organizzazione Mondiale della Sanità, è un processo che punta a raggiungere e poi mantenere i migliori livelli funzionali possibili a livello psichico, fisico e sociale. Nel caso specifico delle patologie neurologiche, l’approccio che viene scelto è di tipo multidimensionale - tutte le aree di sviluppo debbono essere stimolate - e punta a potenziare le funzioni, ridurre i sintomi e migliorare il senso di benessere. Rispetto agli approcci medici tradizionali, che consideravano la malattia come l’oggetto dell’intervento, oggi è la persona l’attore principale del processo riabilitativo e, di conseguenza, diventa necessario un lavoro di team composto da medici ma anche fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, tecnici ortopedici, infermieri, psicologi ed educatori professionali, che, con le loro competenze integrate, permettono al paziente di superare i limiti imposti dalla disabilità. In questo contesto si inseriscono le nuovissime tecnologie: ARMEO e LOKOMAT per le disabilità motorie acquisite, recenti e potenzialmente emendabili, sia da PATOLOGIE ORTOPEDICHE sia da PATOLOGIE NEUROLOGICHE. La robotica, in tesi generale, è sistematizzazione, valutazione funzionale, misura, rigore metodologico, ma sempre in supporto del terapista e del medico fisiatra. Questa tecnologia, fatta di ingegneria meccanica ed informatica, si sta diffondendo sempre più in ambito riabilitativo e sono numerosi gli studi clinici che ne attestano l’efficacia nel trattamento della disabilità persistente o temporanea (postoperatoria). La riabilitazione robotica non sostituisce la riabilitazione convenzionale ma consente l’erogazione di una maggior e più modulabile “dose allenante” e permette il monitoraggio quantitativo accurato dei progressi nel percorso riabilitativo individuale. Altri aspetti di rilievo nella riabilitazione robotica sono la maggior efficacia rispetto alla riabilitazione convenzionale nelle forme inveterate o subacute ed una minore tendenza allo sviluppo di aspetti negativi quali la spasticità. Sempre più la riabilitazione tende così ad uscire, come disciplina, dall’empirismo, per perseguire una metodologia in grado di migliorare obiettivamente gli outcome; essa, basata su parametri misurabili, acquisisce così il vantaggio della confrontabilità (tra pazienti e tra strutture) e anche della precisabilità sia dell’appropriatezza (per patologia e per timing) sia della prognosi, elementi tutti fondamentali del resto nella cosiddetta medicina basata sull’evidenza. I dispositivi robotici utilizzati, non solo forniscono una mobilizzazione attiva-assistita degli arti, ma includono sensori che raccolgono dati biomeccanici durante la terapia con alto livello di risoluzione ed accuratezza. In Emilia-Romagna uno dei centri più all’avanguardia della medicina riabilitativa è Villa Bellombra (ospedale monospecialistico di riabilitazione intensiva). L’ospedale privato, accreditato con il SSN, ha scelto di implementare da quest’anno l’utilizzo della robotica dotandosi di alcune delle apparecchiature più innovative al mondo, pur conservando in posizione preminente il fattore professionale ed umano. Accanto ad ARMEO SPRING, utilizzato da più di 10 anni, la struttura bolognese si dota di altri due supporti robotici: ARMEO POWER per la riabilitazione dell’arto superiore e della mano e LOKOMAT PRO per il recupero del cammino. I tre macchinari, progettati dall’azienda svizzera HOCOMA, hanno la capacità di aumentare i livelli di recupero funzionale nel trattamento riabilitativo e di misurarli con accuratezza. Villa Bellombra - tra i fondatori del Consorzio Ospedaliero Colibrì, network di eccellenza composto da 21 strutture sanitarie e socio-sanitarie dell’Emilia-Romagna - si conferma in questo modo l’unico ospedale, a Bologna e in tutta la regione, ad avere una dotazione così all’avanguardia.

ARMEO SPRING: l’esoscheletro per l’arto superiore con compensazione di peso è stato il primo esoscheletro robotizzato ad essere utilizzato a Villa Bellombra nel trattamento di pazienti affetti da esiti di ictus, lesioni cerebrali o disturbi neurologici che compromettono la funzione dell’arto superiore. Il dispositivo medico Armeo Spring consente un allenamento fisiologico,
ripetitivo, manuale dedicato ai pazienti che possiedono un controllo neuromuscolare residuo, ma non sono in grado di esprimere una buona funzionalità a causa della grave insufficienza muscolare. È particolarmente indicato negli esiti di stroke, paralisi cerebrali, lesioni del midollo spinale, sclerosi multipla e altre lesioni cerebrali acquisite. ARMEO è una ortesi personalizzabile alle caratteristiche del paziente e controbilancia il peso dell’arto superiore riducendo lo sforzo richiesto per vincere la forza di gravità. L’apparecchio è collegato a un PC con cui interagisce. Tale PC contiene una serie di esercizi studiati per supportare la attività dell’arto e che vengono personalizzati in base alle capacità del paziente e in base al programma terapeutico. L’apparecchio è capace di aumentare il feed-back attraverso l’ambiente virtuale (es: giochi da computer). L’aspetto della “realtà virtuale” entra quindi nella composizione della riabilitazione robotica (aumento della significatività di un esercizio, stimolazione multi-sensoriale…) e può assumere un sorprendente valore moltiplicativo nel risultato funzionale col favorire i meccanismi neurobiologici, ancora poco esplorati, della plasticità cerebrale. L’allevio di carico e il biofeedback assicurano il supporto necessario al terapista per garantire il comfort e la sicurezza del paziente durante tutta la durata della sessione terapeutica. L’impugnatura, dotata di un sensore di pressione, rileva anche piccole intensità di forza della mano facilitando gli esercizi di presa e rilascio. La possibilità di modulare tutti i movimenti di polso, di spalla e di gomito permette ai pazienti di migliorare i vari pattern motori. Ergonomico nella vestibilità e veloce nell’alternare la posizione destra e sinistra durante la terapia, Armeo Spring offre al paziente un’ampia gamma di esercizi motivazionali in 2D e 3D in ambiente “Augmented Performance Feedback” per allenare i movimenti principali comunemente usati nelle attività della vita quotidiana. I dati registrati tramite i tools valutativi possono essere utilizzati per comparazioni e statistiche. Il software registra gli angoli articolari e le traiettorie della mano, consentendo ai terapisti di valutare la coordinazione e il progresso dei pazienti. Tutti gli esercizi sono mirati al miglioramento della mobilità e del range di movimento, all’esercitazione della mano (afferrare e rilasciare), potenziando destrezza e precisione.

ARMEO POWER: consiste in un esoscheletro robotizzato a 6 gradi di libertà dotato di speciali motori controllati da sensori costruito per ospitare gli arti superiori e la mano. Un monitor ed un software dedicati permettono di mantenere il controllo del momento terapeutico. È un dispositivo medico che consente l’allenamento fisiologico in modo ripetitivo e massimale dedicato ai pazienti affetti anche da gravi patologie neurologiche. L’Armeo Power, come il resto della gamma Armeo, si adatta alle caratteristiche della persona e permette di eseguire lo schema cinetico dell’arto superiore in modo fisiologico nel rispetto della patologia trattata. Il paziente, una volta indagato dal personale specializzato, viene “vestito” in pochi minuti. La struttura  dell’esoscheletro permette al terapista di imbracare in modo sicuro il braccio e di far eseguire al paziente tutti i movimenti che ritiene più idonei al raggiungimento del target terapeutico in completa autonomia, totalmente o parzialmente assistito. L’impugnatura è dotata di sensore di pressione per valutare la funzione di presa. Il sistema di posizionamento allinea correttamente l’articolazione della spalla per un controllo ergonomico e per un corretto movimento di tutte le articolazioni interessate. Gli obiettivi principali dell’utilizzo di Armeo Power comprendono il miglioramento della mobilità e l’aumento dell’ampiezza del movimento, l’ottimizzazione nell’allenamento della mano (presa e rilascio) e del coordinamento dei movimenti del braccio e del polso oltre all’implementazione delle funzioni cognitive, nello specifico della capacità di attenzione. L’ArmeoControl Software consente una vasta gamma di valutazioni per la documentazione automatica dei progressi del paziente come la precisione, le ampiezze, la forza isometrica volontaria. È possibile inoltre impostare gli schemi terapeutici in un ampio spazio di lavoro 3D, condizione indispensabile per recuperare efficacemente i movimenti basilari della vita quotidiana.

LOKOMAT PRO: è l’esoscheletro robotizzato, in sospensione di carico, più diffuso al mondo: è leader mondiale nel settore dei robot dedicati al cammino dell’uomo. Consiste in un tapis roulant, in un sistema di scarico del peso, in un doppio esoscheletro che avvolge le gambe del paziente, affetto da patologie neurologiche anche gravi, e un monitor per il controllo dei dati e per la motivazione del paziente stesso attraverso realtà virtuale aumentata. Innumerevoli scenari offrono a chi “indossa” Lokomat la possibilità di raggiungere traguardi motori e cognitivi in breve tempo. Inoltre, l’accessorio FreeD consente al robot di condizionare positivamente la rotazione del bacino, imprimendo alla persona un cammino dall’andatura naturale. Il paziente viene imbracato in modo autonomo o dalla sedia a rotelle, sollevato e “vestito” con i due supporti robotici per le gambe. Una volta verificato il comfort, la persona viene deposta sul tapis roulant e inizia la sessione di lavoro, dove il robot, per mezzo di sensori intelligenti, adatta l’intensità di esercizio, la velocità, l’ampiezza del passo e ottimizza il peso che il paziente può sopportare. Questa versatilità funzionale permette alle persone, anche con gravissimi deficit motori, un allenamento calibrato alle proprie funzioni residue e di intensità progressiva, con l’obiettivo di aumentare resistenza e forza e di diminuire gli effetti della spasticità. Lokomat si adatta alle caratteristiche della persona e permette di eseguire uno schema del passo molto fisiologico. Lokomat Pro è particolarmente indicato nei trattamenti riabilitativi in caso di lesioni cerebrali traumatiche, esiti di ictus, paraplegia e paralisi cerebrali, sclerosi multipla, parkinson e molte patologie di natura ortopedica. La terapia con Lokomat Pro, volta al miglioramento dell’andatura e del cammino, favorisce la diminuzione della spasticità, migliora le prestazioni cardiopolmonari e riduce le complicanze della sindrome ipocinetica.

In conclusione, grazie all’acquisizione di questi macchinari, Villa Bellombra, con una storia quasi centenaria ed un’attenzione particolare alla ricerca scientifica e all’innovazione, si conferma centro di riabilitazione intensiva ad alta tecnologia. Gli esoscheletri di HOCOMA affiancano il lavoro specialistico del team medico e sanitario dell’Ospedale. L’utilizzo della tecnologia robotica giunge a potenziare l’intero modello di approccio multidimensionale, interprofessionale ed interdisciplinare correntemente applicato con le modalità del team-work a Villa Bellombra, dove l’attenzione al recupero di tutte le perdite funzionali è il target primario, nel cui raggiungimento concorrono in modo decisivo la “care” specialistica più appropriata nella sfera internistica ed il determinante supporto del team specializzato di psicologi clinici. La riabilitazione robotica si aggiunge quindi a questo completo e collaudato modello organizzativo (“comprehensive rehabilitation”), senza sostituire la riabilitazione convenzionale, ma ottimizzandola nel senso che:
- permette prestazioni più intensive e generalmente più efficaci;
- modula in modo specifico l’intervento riabilitativo sulla maggior parte delle variabili in causa (tipologia di esercizio, livello assistivo, forza, traiettoria, velocità);
- genera risorse riabilitative professionali aggiuntive nella misura in cui il riabilitatore, riducendo il proprio output in attività ripetitive, è in grado di dedicarsi a task più complessi, più fini e più mirati.
Pochi sono attualmente in Italia i centri che utilizzano queste tecnologie di routine nei percorsi di recupero funzionale, ma la riabilitazione robotica è destinata ad un ruolo sempre più importante in futuro (come testimonia l’esempio di Villa Bellombra) ed è già una preziosissima risorsa fruibile nel recupero del valore dell’accessibilità per una città come Bologna, da sempre in prima linea per accoglienza ed inclusività.
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